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以前に同じ症状はありましたか？	ある ない
過去に骨折の経験はありますか？	ある ない 　→　それはカラダのどの部分ですか？ 選択して下さい手首腕部足底部足首脚部股関節その他
過去に整体など治療院ご利用の経験は？	ある ない 　→　どのような治療院ですか？　 選択して下さい整体カイロマッサージ鍼灸その他
日ごろ運動はしていますか？	はい いいえ
１日に長い時間同じ姿勢をとる事が多いですか？	はい いいえ
重たい物を持つことがありますか？	はい いいえ
体が硬いと感じますか？	はい いいえ
薬を常用している。 （漢方薬含む）	はい いいえ
食事は不規則な事が多い。	はい いいえ
夜眠れないことが多い。	はい いいえ
起床時、カラダが痛む。	はい いいえ
肩こり・腰痛・頭痛がある。	はい いいえ
緊張しやすい。	はい いいえ
血圧に異常がある。	はい いいえ
現在、医療機関に通院中である。	はい いいえ

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